Traitement palliatif – Khi y học biết dừng lại đúng lúc!

Ngày trước (trước năm 1975), trong y khoa miền Nam có một cụm từ quen thuộc là “Traitement palliatif” (Điều trị nâng đỡ) với ý nghĩa duy trì, hỗ trợ chức năng, giảm triệu chứng. Nó được dùng cho những trường hợp bệnh nặng hoặc hiểm nghèo mà y học thời đó chưa chữa được. Khi ấy, bác sĩ tập trung điều trị triệu chứng và nâng đỡ tâm lý cho bệnh nhân (thường là giấu bệnh để người bệnh bớt hoang mang).

Ngày nay, y học đã tiến bộ vượt bậc. Nhiều căn bệnh từng là án tử nay đã có thể chữa khỏi.

Thế nhưng, hơn chục năm qua, tôi quan sát thấy một xu hướng đáng suy ngẫm: nhiều bác sĩ cố gắng can thiệp xâm lấn tối đa cho những bệnh nhân ngày càng lớn tuổi (như mổ thay khớp háng cho cụ bà 108 tuổi), dẫu bệnh nhân có nhiều bệnh nền. Hoặc có những trường hợp ngặt nghèo hơn: bệnh nhân 85 tuổi, gia đình rất nghèo, mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ chỉ đáp ứng với thuốc nhắm trúng đích rất đắt đỏ. Con cháu phải bán cả nhà chạy chữa, để rồi cuối cùng chỉ kéo dài sự sống thêm được 6 đến 12 tháng trong kiệt quệ và đau đớn.

Là một bác sĩ đã hành nghề hơn 50 năm, những câu chuyện này cứ day dứt tôi mãi. Đến một độ tuổi nào đó, hay trong một hoàn cảnh ngặt nghèo nào đó, có nên khuyên thân nhân bệnh nhân chấp nhận một traitement palliatif?

Tôi nghĩ đây là một trong những bài toán khó nhất của y khoa hiện đại, bởi nó nằm ngay ranh giới mong manh giữa “có thể làm được” và “có nên làm hay không”. Và traitement palliatif ngày nay không phải là “bó tay”, càng không phải là “bỏ mặc bệnh nhân”.

Sự dịch chuyển của y đức và thách thức từ tiến bộ y học

Khi học y bằng tiếng Pháp thời trước, mục tiêu của traitement palliatif khi không thể guérir (chữa khỏi) chính là soulager (xoa dịu): giảm đau, giảm khó thở, vỗ về lo âu, giúp bệnh nhân ăn ngủ được, giữ gìn phẩm giá và đồng hành cùng họ.

Ngày nay, nguyên tắc thông báo bệnh đã thay đổi; quyền tự quyết (informed consent) đặt người bệnh vào vị trí trung tâm. Nhưng mục tiêu nhân đạo cốt lõi của việc giảm nhẹ thì vẫn nguyên vẹn.

Điều trớ trêu là sự tiến bộ của y học – với miễn dịch liệu pháp, liệu pháp nhắm trúng đích, CAR-T, can thiệp mạch, phẫu thuật ít xâm lấn, máy tạo nhịp, lọc máu... – lại làm cho quyết định trở nên phức tạp hơn. Một bác sĩ hoàn toàn có cơ sở để nói: “Chúng ta làm được kỹ thuật này”. Nhưng câu hỏi lớn hơn là: “Làm được” có đồng nghĩa với “nên làm” không?

Tuổi thời gian không quan trọng bằng tuổi sinh học và dự trữ cơ thể

Tôi cho rằng tuổi tác không nên là một “mốc cắt cứng nhắc”. Sẽ rất sai lầm nếu vạch ra một con số như 80, 85 hay 90 tuổi để mặc định áp dụng điều trị giảm nhẹ.

Một cụ ông 90 tuổi còn minh mẫn, tự đi lại, không bệnh nền nặng, muốn sống để dự đám cưới cháu chắt hoàn toàn khác với một cụ ông 75 tuổi suy kiệt, nằm liệt giường, sa sút trí tuệ và đang đau đớn.

Vì vậy, tuổi theo thời gian (chronological age) là chưa đủ. Bác sĩ cần đánh giá qua ít nhất 4 yếu tố cốt lõi:

Dự trữ sinh lý (physiological reserve)

Khả năng đi lại, tình trạng dinh dưỡng, nhận thức, chức năng tim - phổi - thận và mức độ suy yếu (frailty).

Mục tiêu điều trị là gì?

Chữa khỏi? Kéo dài sự sống? Giữ khả năng tự phục vụ? Hay đơn giản là được ở nhà, tỉnh táo và không đau đớn trong những ngày tháng cuối đời?

Cái giá phải trả là gì?

Không chỉ là tiền bạc, mà là những trận đòn roi của độc tính hóa chất, những lần ra vào ICU, đau đớn, mất tự chủ, và biến những tháng cuối đời thành một chuỗi ngày bi kịch tại bệnh viện.

Lợi ích thực tế dự kiến

Đây là câu hỏi khó nhất nhưng thực tế nhất.

Trở lại trường hợp bệnh nhân 85 tuổi mắc ung thư phổi nghèo kể trên: nếu thuốc mới chỉ kéo dài sự sống thêm vài tháng ngắn ngủi nhưng đánh đổi bằng toàn bộ cơ nghiệp của con cháu và những cơn đau đớn thể xác, liệu sự hy sinh đó có đem lại bình yên cho gia đình? Ở đây, bác sĩ tuyệt đối không nên rơi vào hai thái cực: hoặc phớt lờ “Thôi 85 tuổi rồi, khỏi chữa”, hoặc cực đoan “Có thuốc mới là phải bán nhà dùng bằng mọi giá mới là hiếu thảo”.

Thay vào đó, bác sĩ cần minh bạch tư vấn: Khả năng đáp ứng thực tế là bao nhiêu? Kéo dài được bao lâu? Tác dụng phụ thế nào? Nếu không dùng thuốc, diễn tiến sẽ ra sao? Khi có đủ dữ kiện, quyền quyết định phải thuộc về người bệnh và gia đình.

Tránh bẫy "Satisfaction personnelle" (Sự thỏa mãn cá nhân)

Cố Giáo sư Trần Ngọc Ninh từng dạy sinh viên y khoa một nguyên tắc kinh điển: "Những trường hợp gãy xương có thể bó bột, không cần mổ thì đừng mổ", để tránh chạy theo điều mà ông gọi là “Satisfaction personnelle”.

Đây là một lời cảnh tỉnh vô cùng sâu sắc. Một bác sĩ phẫu thuật nhìn cụ bà 108 tuổi gãy khớp háng và nghĩ: “Tôi có thể thay khớp cho cụ”. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa, đó là một thành tựu rực rỡ!

Nhưng câu hỏi y khoa chân chính không phải là "Tôi có làm được không?", mà là "Việc tôi làm có mang lại điều mà bệnh nhân thực sự mong muốn không?". Nếu cụ 108 tuổi dẫu đau đớn nhưng vẫn tinh anh, khao khát được tự đi lại trong nhà, ngồi ăn chung mâm với con cháu, và phẫu thuật giúp cụ đạt được điều đó trong tầm kiểm soát – thì tuổi 108 không phải là rào cản. Nhưng nếu ca mổ chỉ để bác sĩ có dịp tự hào "tôi đã thay khớp thành công cho người 108 tuổi", thì lúc đó satisfaction personnelle của thầy thuốc đã vô tình đè bẹp lợi ích tối thượng của người bệnh.

Biết dừng lại đúng lúc – đỉnh cao của y đức

Y học hiện đại có một nghịch lý đầy ray dứt: Y học càng có khả năng “kéo dài sự sống”, thì trách nhiệm của người thầy thuốc trong việc biết “khi nào không nên kéo dài bằng mọi giá” lại càng nặng nề.

Biết chuyển từ traitement curatif (điều trị khỏi bệnh) sang traitement palliatif (điều trị nâng đỡ) tuyệt đối không phải là sự thất bại của y khoa, mà chính là đỉnh cao của y đức.

Có lẽ, nguyên tắc nhân văn nhất trong hành nghề y là: Chỉ can thiệp khi lợi ích mang lại cho người bệnh lớn hơn gánh nặng họ phải chịu; và can đảm dừng lại khi cán cân ấy đảo ngược.

Và “dừng lại” ở đây không phải là bỏ rơi bệnh nhân. Trái lại, đó là lúc người thầy thuốc rũ bỏ những hào quang kỹ thuật để ở bên bệnh nhân trọn vẹn và sâu sắc hơn bao giờ hết.

Tác giả: BS. Nguyễn Ngọc Hiền.