Dọa Sinh Non

Vừa qua, Bệnh viện Đại học Y khoa Phan Châu Trinh đã tiếp nhận và theo dõi thành công một sản phụ mang thai lần đầu, tuổi thai 35 tuần 5 ngày, có dấu hiệu dọa sinh non.

A. MÔ TẢ CASE LÂM SÀNG: DỌA SINH NON

1. Bệnh sử

Sản phụ mang thai lần đầu (PARA 0000), tuổi thai 35 tuần 5 ngày theo ngày kinh cuối (dự sinh 05/06/2025), đến khám thai định kỳ tại bệnh viện. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa hay sản phụ khoa đáng chú ý. Không ghi nhận yếu tố nguy cơ đặc biệt liên quan đến sinh non.

2. Khám lâm sàng tại phòng khám

• Tình trạng toàn thân: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định, da niêm hồng.
• Tim phổi: tim đều, phổi trong, không rale.
• Bụng: mềm, không đau; tử cung không cứng; không có dấu hiệu gợi ý chuyển dạ hoạt động.
• Tim thai: 140 lần/phút, đều.
• Khám âm đạo: không ra huyết âm đạo; cổ tử cung dài, đóng; ngôi thai đầu; màng ối còn.

3. Cận lâm sàng

• Siêu âm thai:
  • Ước lượng trọng lượng thai: 2.225 gram (biểu đồ phát triển: bách phân vị thứ 6 – BPV 6th).
  • Ối: AFI = 154 mm (trong giới hạn bình thường).
  • Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa: trong giới hạn sinh lý.
  • Chiều dài cổ tử cung (TVS): 32 mm.

• Non-stress test (NST):
  • Tử cung có 2–3 cơn gò/10 phút, biên độ 80–100 mmHg.
  • Sản phụ không đau.
  • Nhịp tim thai trong giới hạn bình thường, không có bất thường về dao động nội tại và nhịp tăng/giảm.
• Chẩn đoán lúc vào viện: Thai lần đầu, 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, thai nhỏ so tuổi, dọa sinh non.

4. Hướng xử trí ban đầu

• Chỉ định nhập viện để theo dõi sát chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
• Không sử dụng tocolytics cắt cơn gò hay corticosteroids trưởng thành phổi do tuổi thai >34 tuần và cổ tử cung không ngắn.
• Theo dõi cử động thai, đo CTG định kỳ và siêu âm Doppler đánh giá tăng trưởng và huyết động thai nhi.
• Theo dõi chuyển dạ bằng quan sát tần suất cơn gò tử cung, thay đổi cổ tử cung và tiến triển của ngôi thai

5. Diễn tiến nội trú

• Trong thời gian nằm viện, sức khỏe sản phụ ổn định.
• Tần suất cơn co tử cung giảm dần, đến ngày thứ 4 còn 1 cơn/10 phút.
• Thai nhi tăng trưởng, chỉ số Doppler tiếp tục nằm trong giới hạn bình thường.
• Không có dấu hiệu chuyển dạ thực sự.

6. Ra viện

• Chẩn đoán ra viện: Thai lần đầu, 36 tuần 2 ngày, thai nhỏ, cơn co tử cung không hiệu quả.
• Sản phụ được tư vấn kỹ các dấu hiệu nguy hiểm cần nhập viện ngay: đau bụng tăng dần, ra huyết âm đạo, ra nước âm đạo, thai máy yếu.
• Kế hoạch theo dõi: tái khám mỗi 3–4 ngày để đánh giá tình trạng thai và theo dõi chuyển dạ.

B. BÀN LUẬN CHỦ ĐỀ SINH NON

1. Cơ sở chẩn đoán dọa sinh non và chuyển dạ sinh non

Chẩn đoán sinh non, đặc biệt ở giai đoạn tiền chuyển dạ, vẫn là một thách thức lâm sàng do biểu hiện ban đầu thường không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các cơn gò sinh lý. Theo khuyến cáo của ACOG (Practice Bulletin No. 171, 2016, reaffirmed 2020), ISUOG (2022) và FIGO (2019), chẩn đoán dọa sinh non được đặt ra khi hội đủ các yếu tố sau:

• Tuổi thai từ 22+0 đến 36+6 tuần,
• Có cơn co tử cung đều đặn (≥4 cơn/20 phút hoặc ≥8 cơn/60 phút),
• Có thay đổi cổ tử cung (xóa ≥50% hoặc mở ≥2 cm) được xác định qua siêu âm ngả âm đạo hoặc khám âm đạo.

Chuyển dạ sinh non thực sự được chẩn đoán khi cơn gò tăng dần về tần suất, cường độ và gây thay đổi cổ tử cung tiến triển, kèm theo sự di chuyển ngôi thai trong đường sinh.

• Trong trường hợp lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có tuổi thai 35 tuần 5 ngày, xuất hiện 2–3 cơn gò/10 phút với biên độ 80–100 mmHg nhưng không đau và cổ tử cung vẫn dài (32 mm), đóng kín. Dữ kiện này không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chuyển dạ sinh non. Tuy nhiên, sự hiện diện của cơn gò có biên độ rõ trên CTG khiến nguy cơ sinh non không thể loại trừ hoàn toàn, do đó nhập viện theo dõi sát là một quyết định hợp lý.

2. Phân tầng nguy cơ sinh non bằng siêu âm cổ tử cung và xét nghiệm sinh học

Trong những năm gần đây, siêu âm cổ tử cung ngả âm đạo (TVS) đã trở thành công cụ hàng đầu trong tiên lượng nguy cơ sinh non. Theo ISUOG (2022), chiều dài cổ tử cung ≥30 mm có độ nhạy rất cao để loại trừ nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, với giá trị tiên đoán âm cao (>95%) trong thai kỳ đơn thai.

Bên cạnh đó, các marker sinh học như fibronectin thai (fFN), PAMG-1, hoặc phIGFBP-1 có thể bổ sung giá trị chẩn đoán khi kết hợp với TVS, đặc biệt trong nhóm cổ tử cung trung gian (15–30 mm).

Trong trường hợp hiện tại, chiều dài cổ tử cung 32 mm là trong giới hạn an toàn, tiên lượng nguy cơ sinh non ngắn hạn thấp. Tuy nhiên, vì chưa có kết quả fFN và thai nhỏ hơn so tuổi, thái độ thận trọng nhập viện theo dõi được xem là phù hợp.

3. Phác đồ điều trị theo hướng dẫn quốc tế

Theo ACOG, RCOG và FIGO, chỉ định điều trị dọa sinh non phụ thuộc chặt chẽ vào tuổi thai và nguy cơ chuyển dạ thực sự:

• Tocolytics: chỉ định khi <34 tuần và có thay đổi cổ tử cung, nhằm trì hoãn sinh trong 48 giờ để hoàn tất liệu pháp corticosteroids và chuyển viện nếu cần.
• Corticosteroids: khuyến cáo dùng từ 24 đến 34 tuần; có thể mở rộng đến 36 tuần trong một số trường hợp nguy cơ cao (ví dụ, chuyển dạ thực sự).
• Magnesium sulfate: chỉ định bảo vệ thần kinh trung ương thai <32 tuần khi có nguy cơ sinh trong vòng 24 giờ.
• Trong tình huống hiện tại, tuổi thai 35+5 tuần, cổ tử cung không thay đổi và không có chuyển dạ thật sự, do đó không có chỉ định dùng tocolytics, corticosteroids hay magnesium sulfate. Quản lý bằng theo dõi lâm sàng là hợp lý và đúng khuyến cáo.

4. Ý nghĩa của “rối loạn cơn co tử cung” và cơn gò sinh lý

Sau 4 ngày theo dõi nội trú, tần suất cơn gò giảm xuống còn 1 cơn/10 phút, không gây đau, cổ tử cung không thay đổi. Điều này gợi ý các cơn gò được ghi nhận ban đầu nhiều khả năng là cơn gò sinh lý Braxton Hicks, hay còn gọi là "cơn co không hiệu quả".

Theo Williams Obstetrics (25th ed., 2018), cơn co tử cung không hiệu quả (ineffective uterine contractions) là tình trạng tử cung co bóp nhưng không đủ về tần suất, biên độ, hoặc sự phối hợp để gây xóa mở cổ tử cung. ACOG (Practice Bulletin No. 49) định nghĩa các cơn co <3 cơn/10 phút, biên độ <25 mmHg là không hiệu quả trong chuyển dạ. Tuy nhiên, trong bối cảnh không có thay đổi cổ tử cung và chưa vào chuyển dạ, ghi nhận những cơn co biên độ 80–100 mmHg nhưng không gây xóa mở có thể được xem là cơn gò sinh lý tăng hoạt, không nhất thiết là bệnh lý.

• Do đó, chẩn đoán xuất viện là “cơn co tử cung không hiệu quả” là cách diễn đạt lâm sàng phù hợp với sinh lý cuối thai kỳ, nhất là trong bối cảnh không tiến triển chuyển dạ thực sự.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ACOG Practice Bulletin No. 171 (October 2016, reaffirmed 2020): Management of Preterm Labor
2. ACOG Committee Opinion No. 652 (February 2016): Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal
3. RCOG Green-top Guideline No. 1 (October 2022): Tocolysis for Women in Preterm Labour
4. ISUOG Practice Guidelines (2022): Role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth
5. FIGO Working Group Statement (2019): Best Practice in the Management of Preterm Birth
6. Cunningham, F. Gary, et al. Obstetrícia de Williams-25. McGraw Hill Brasil, 2021.